Bewertung statt Beobachtung
„Wunde sieht gut aus“ ist keine Dokumentation. Nachvollziehbar wird es erst mit Maßen, Gewebeanteilen und Sekretmenge — Angaben, die eine zweite Person überprüfen kann.
Wundwissen für die Praxis
Wunddokumentation, die einer Prüfung standhält
Geprüft wird nicht, was geleistet wurde, sondern was nachvollziehbar aufgeschrieben ist. Das ist unbequem, aber es ist die Realität jeder Qualitätsprüfung und jedes Streitfalls.
Montag bis Freitag, 8:00 – 16:30 Uhr
Diese Seite fasst fachliche Anforderungen zusammen und ersetzt keine ärztliche Beratung und keine Rechtsberatung. Für die Auslegung im Einzelfall sind die zuständigen Stellen maßgeblich.
Mindestinhalt
Was in jeden Eintrag gehört
- Datum und Uhrzeit sowie wer die Versorgung durchgeführt hat
- Lage der Wunde am Körper, eindeutig bezeichnet
- Größe in Länge, Breite und Tiefe — gemessen in Zentimetern, nicht geschätzt
- Taschen und Unterminierungen, wenn vorhanden
- Wundgrund: welches Gewebe überwiegt
- Menge und Beschaffenheit des Sekrets
- Zustand von Wundrand und umgebender Haut
- Schmerz — erfragt und festgehalten, nicht vermutet
- Welches Material verwendet wurde und warum
- Was als Nächstes geplant ist und wann
Der Maßstab
Woran sich die Dokumentation orientiert
Fachlicher Bezugspunkt in der Pflege ist der Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Er beschreibt unter anderem, dass die Wunde regelmäßig und nach gleichen Kriterien eingeschätzt und der Verlauf festgehalten wird.
Für die Praxis heißt das vor allem eines: gleiche Kriterien, gleiche Abstände, gleiche Sprache. Eine Dokumentation, in der jede Schicht anders formuliert und anders misst, erzeugt keinen Verlauf — sondern eine Sammlung von Momentaufnahmen, aus der niemand eine Entwicklung ablesen kann.
Der zweite Punkt ist die Lücke. Ein fehlender Eintrag lässt sich später nicht mehr nachtragen, ohne dass es auffällt. Deshalb ist die verlässliche Routine wichtiger als der ausführliche Einzeleintrag.
Drei Fehler
Was in Prüfungen immer wieder auffällt
Verlauf ohne Abstände
Einträge an unregelmäßigen Tagen ergeben keinen Verlauf. Feste Abstände machen sichtbar, ob etwas stillsteht — und Stillstand ist die wichtigste Erkenntnis überhaupt.
Maßnahme ohne Begründung
Dass etwas gewechselt wurde, steht meist da. Warum es gewechselt wurde, selten. Genau danach wird gefragt, wenn es zu einer Diskussion kommt.
Datenschutz
Fotos nur mit Einwilligung
Eine Fotodokumentation kann den Verlauf gut belegen. Wundfotos sind allerdings Gesundheitsdaten und damit besonders geschützt. Sie dürfen nur mit einer wirksamen Einwilligung der betroffenen Person angefertigt und gespeichert werden, und diese Einwilligung muss widerrufbar sein.
Praktisch heißt das: Einwilligung vor der ersten Aufnahme einholen, den Zweck benennen, den Speicherort und die Löschfrist festlegen — und Fotos niemals über private Geräte oder gewöhnliche Nachrichtendienste versenden.
Wir arbeiten deshalb mit einer schriftlichen Vereinbarung mit der Einrichtung und übermitteln ausschließlich über vereinbarte, gesicherte Wege.
Für Pflege und Praxis
Der Verbandwechsel — unser Fachbrief
Mehr davon, einmal im Monat auf einer Seite: eine Versorgungssituation, ein Handgriff für den Alltag, eine Regel zu Verordnung oder Expertenstandard.
- Geschrieben für Pflegeleitungen, Pflegefachkräfte, MFA und Entlassmanagement
- Kein Werbebrief — nützlich auch ohne Zusammenarbeit
- Kostenlos und jederzeit abbestellbar
Häufige Fragen
Was Leitungen uns dazu fragen
In welchen Abständen muss dokumentiert werden?
Bei jeder Versorgung, und die Wundeinschätzung in festen, vorher vereinbarten Abständen. Wir halten im Standard einen Rhythmus von zwei Wochen und gehen bei Entzündung auf wöchentlich — oder häufiger, wenn die Situation es verlangt.
Müssen wir eine bestimmte Software einführen?
Nein. Sie bekommen den Verlauf in übergabefähiger Form für Ihre bestehende Pflegedokumentation. Eine zusätzliche Software zu verlangen, wäre eine Hürde ohne Nutzen für Sie.
Wer trägt die Verantwortung für die Dokumentation?
Jede Berufsgruppe für ihren Teil. Deshalb halten wir vor dem ersten Einsatz schriftlich fest, was wir übernehmen, was bei Ihnen bleibt und wer wen wann informiert. Diese Abgrenzung ist der eigentliche Schutz für beide Seiten.
Was liefern Sie uns konkret für eine Prüfung?
Eine strukturierte Verlaufsdokumentation mit Datum, Maßnahme und verwendetem Material, orientiert am Expertenstandard des DNQP — als Ausdruck oder als Datei. Eine Fotodokumentation nur, wenn eine Einwilligung vorliegt.
Dokumentation ist Arbeit. Wir nehmen sie Ihnen ab.
Für die Bewohnerinnen und Bewohner, die wir versorgen, entsteht der Verlauf bei uns — und liegt bei Ihnen, bevor jemand danach fragt.
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